Cévní přístupy pro hemodialýzu
Prim. MUDr. Vladimír Polakovič
Úvod
Pacient s chronickým selháním ledvin potřebuje pravidelně, většinou 3x týdně, některou z hemoeliminačních metod náhrady funkce ledvin. Cévní přístup by měl zabezpečit dostatečný krevní průtok (více než 350 ml/min.) vedený cévními sety z pacienta do dialyzačního monitoru – dialyzátoru – a po očištění zpět.
Nemocný, který je sledován dlouhodobě v poradně nefrologa pro onemocnění ledvin, by měl být řádně připraven před zařazením do pravidelného dialyzačního programu a založení cévní spojky je nedílnou součástí přípravy.
Dobrá funkčnost je nejdůležitější podmínkou účinné hemodialýzy
Dostatečný krevní průtok je velmi důležitý, protože bez něj by nebyla dialýza řádně účinná a neadekvátní léčba (poddialyzovanost) může vést k dalším nežádoucím komplikacím. Velmi orientačně se dá říct, že u nemocných by se mělo přefiltrovat během dialýzy tolik litrů krve kolik sám váží v kilogramech a u pacientů s nadváhou to bývá ještě o 10-20 % více.
Cévní přístup by měl mít:
dostatečný krevní průtok
dlouhodobé a opakované používání
nízký výskyt komplikací
snadné napojení a péči
V současné době jsou k dispozici 3 možnosti cévního přístupu pro potřeby dialýzy.
Arterio-venozní fistule (AVF), Arterio-venozní graft (AVG) a centrální žilní katetr (CŽK).
Arterio-venozní fistule (AVF)
Nejlepší volbou a zlatým standardem zůstává již mnoho let a-v fistule. Tento přístup byl poprvé navržen a předveden v roce 1966 (Brescia et al.) a je nadále nejrozšířenějším dlouhodobým cévním přístupem pro hemodialýzu. Bohužel ji nelze založit rutinně všem pacientům, kteří potřebují hemodialyzační léčbu, ať již pro špatný stav cév na periferii (např. diabetici) či srdeční nedostatečnost.
Principem je chirurgicky, v lokální anestezii, provedené spojení tepny a žíly v podkoží. To umožní vyšší průtok krve v žíle, stěna žilní zesílí a dá se opakovaně napichovat jehlami, kdy se krev odebírá v dostatečném množství a po očištění vrací zpět do oběhu.
Fistule zabezpečuje nejlepší funkčnost, nejdelší dobu použití (mnoho let) a má nejnižší míru komplikací ať již infekčních či krevních sraženin. Nejčastěji je tato cévní spojka založena na předloktí či paži a u některých pacientů pro nemožnost použít tuto lokalitu se zakládá av fistule např. na stehně či v jiných raritnějších místech.
Jedinou její nevýhodou je doba „zrání“ tj. minimálně 6 týdnů než se po ušití stává dostatečně funkční a lze ji použít. V této době je vhodné, aby pacient cvičil a posiloval stisk s pomocí gumového míčku.
Někdy dochází k výraznému zbytnění žíly, fistule je v podkoží výrazně vidět a následně i k tvorbě výdutí (aneurysma) a v takovém případě se individuální případy řeší ve spolupráci s cévním chirurgem.
Arterio-venozní graft (AVG)
Je podobná cévní spojka, kterou také zakládá chirurg, avšak s použitím syntetického materiálu (Teflonu® nebo Gore-Tex®), kdy tento cévní „štěp“ spojuje tepnu a hlubokou žílu a je umístěn v podkoží, aby byl dosažitelný jehlami.
Takto vytvořena spojka může být použita rychleji, někdy již za 2-4 týdny, protože na rozdíl od výše popsané nativní spojky nepotřebuje dobu zrání.
Ve srovnání však mají grafty vyšší počet infekčních komplikací a také kratší dobu dlouhodobé použitelnosti. Infekční komplikace vyžaduje úplné odstranění umělohmotné cévní protézy a je nutné v takovém případě zajistit nový cévní přístup, např. na přechodnou dobu cestou centrálního žilního katetru.
Péče o periferní cévní přístupy
Každý pacient může svým chováním přispět k tomu, aby cévní přístup fungoval co nejdéle. Důležité je vyvarovat se infekčních komplikací a proto je vhodné udržovat místa vpichu v čistotě a bez poranění. Bolest, zarudnutí, otok či jiné lokální příznaky v místě cévní spojky mohou být prvním signálem počínající infekce a je třeba neprodleně informovat zdravotnický personál dialyzačního střediska, protože včas zahájena léčba antibiotiky může být úspěšná a zabrání tak závažnějším komplikacím a ztrátě cévního přístupu. Pacienti by měli být ošetřujícím personálem dostatečně poučeni, jak se mýt a desinfikovat místa vpichu. Vyvarovat by se měli jakéhokoliv tlaku na spojku (těsné oblečení, náramky, hodinky) či zatěžování končetiny. Toto by mohlo vést ke snížení průtoku krve a zvýšenému riziku srážení krve. Také kontroly krevního tlaku a odběry krve u jiných lékařů by měli být prováděny na kontralaterální končetině. Fistule je často viditelná v podkoží, pohmatem a poslechem si lze kdykoliv ověřit její funkci – je slyšet „vrnění“ a nemocný by neměl váhat neprodleně informovat zdravotnický tým při podezření, že vír slábne či dokonce je nehmatný. I v tomto případě může být včasný radiointervenční zásah úspěšný a spojka může být zachráněna k dalšímu používání.
Centrální žilní katetry (CŽK)
Centrální žilní katetry pro potřeby hemodialýzy jsou většinou dvoucestné, jednou linkou –arteriální (červená) se krev odebírá a druhou – venozní (modrá) se krev vrací zpět do oběhu. Zavádí se některou velkou žilou, v optimálním případě krční a špička je umístěna v pravé srdeční síni (viz obr.) a aby byla dialýza účinná, musí zabezpečit dostatečný krevní průtok, minimálně 300 ml/min.
Centrální žilní katetr se použije v případě akutního selhání ledvin a náhrada funkce ledvin může okamžitě začít. Pacienti s chronickým onemocnění ledvin s postupnou ztrátu jejich funkce by měli být sledováni v nefrologické poradně a jak již bylo zmíněno, měli by být připraveni do programu pravidelné dialyzační léčby a mít tedy již založen periferní cévní přístup (AVF, AVG). Pouze v případech, kdy tento nelze založit by měli zahajovat léčbu s katétrem. Bohužel však realita je zcela jiná.
V ČR vstupuje do dialyzačního programu více než 40% pacientů tzv. z ulice, tedy bez řádné přípravy a pro tyto pacienty je zavedení centrálního žilní katetru nutností.
Samotný výkon (katetrizace) by měl být proveden na pracovišti zkušeným personálem a s vybavením, které umožňuje provést zavedení katetru dle všech současných doporučení.
Tzn. pod ultrazvukovou kontrolou, v místním umrtvení s následnou monitorací pacienta včetně rtg kontroly umístění špičky katetru apod. V místním umrtvení se provede vpich jehlou do žíly a vnitřkem jehly je zaveden drátěný vodič. Po tomto vodiči lze zavést katetr buď přímo či jinou modifikovanou metodou s použitím dilatátorů a jiných specifických nástrojů.
Vývoj katetrů v dnešní době umožňuje výběr z různých konstrukcí, tvarů špiček a různých materiálů (polyuretan, silicon apod.) a je také snaha o snížení infekčních komplikací a tvorby sraženin. Existují katetry potažené heparinem či chemickými antimikrobiálními sloučeninami atd. Dosavadní rozsáhlé studie však dosud neprokázaly výhodnost konkrétního typu.
Katetry můžeme rozdělit na dočasné , které by měli být vyhrazeny zejména pro hospitalizované pacienty a neměli by být ponechány bez výměny v žíle déle než 7-10 dnů, a na katetry dlouhodobě, které jsou určeny pro pacienty ať již jako překlenovací řešení v době než je založen či dozraje periferní cévní přístup, nebo jako definitivní řešení. Tento typ se liší od dočasných katetrů zejména umístěním, kdy je vytvořen podkožní tunel a manžetou, která vrůstá do podkoží, kde zabraňuje průniku infekce.
Katetr je vždy po hemodialýze vyplněn roztokem – zátkou , která má bránit srážení krve v katetru v mezidialyzačním období. Typ a množství látky určuje lékař.
Výhody katetrů jsou v možnosti okamžitého a univerzálního použití při relativně jednoduchém způsobu zavedení s možností opakované výměny. Katetr nemá hemodynamické důsledky a pro pacienta je jistě příjemnější nebolestivé napojování. Mezi hlavní nevýhody patří zejména vysoké riziko infekce (výrazně vyšší než u AVF), sraženiny v katetru a jejich následná nedostatečná funkce a také limitovaná životnost katetru.
Péče o katetr
I v tomto případě je čistota nejdůležitější v prevenci infekcí, je nutné zachovávat místo výstupu katetru suché a čisté a požívat sterilní krytí. Při mytí krýt místo folií a při převazech krýt obličej maskou, která minimalizuje šíření kapénkové infekce. Pacient by měl být důkladně poučen, jak kontrolovat správně uzavřené koncovky a v případě krvácení z katetru či okolí okamžitě kontaktovat dialyzační středisko. Je nutné ochránit katetr od ostrých nástrojů a vyvarovat se nechtěného vytažení (např. při převlékání oděvu). Ošetřující personál dodržuje při práci s katétrem zásady aseptických postupů.
Zdroj: http://www.stezen.cz/html/stezen/casopis/2014/01/clanky/clanek_06.html
