doc. Ing. František Lopot, CS ,VFN, Interní oddělení Strahov a 1. LF UK, Ústav biofyziky a informatiky, Praha

V minulém čísle Stěžně bylo pojednáno o dialyzátoru, jako základní části „umělé ledviny“. Dnešní článek je věnován popisu dialyzačního přístroje. Ten, i když je mnohonásobně větší než samotný dialyzátor, má vlastně funkci jen „podpůrnou“. Ale teprve dialyzátor spolu s dialyzačním přístrojem dávají dohromady onen funkční celek – „umělou ledvinu“.

Konstrukce hemodialyzačního přístroje a její vývoj

V začátcích dialýzy (40. – 50. léta minulého století) ještě tvořil dialyzátor a dialyzační přístroj jeden celek. Jednalo se o systémy s nádržíobsahující předem připravený veškerý roztok (100- 150 l), potřebný po jednu dialýzu. V něm byl dialyzátor přímo ponořen nebo byl roztok z nádrže hnán před dialyzátor a vracel se zpět do nádrže. V ní proto během dialýzy narůstala koncentrace zplodin, přešlých přes membránu dialyzátoru difúzí z krve do dialyzátu a účinnost dialýzy proto s prodlužujícím se časem klesala. Geometrickou řadou ale rostlo mikrobiální znečištění roztoku, protože ten nebyl na začátku dialýzy sterilní. Představitelem tohoto typu dialyzačních přístrojů byly jak první Kolffův přístroj, tak i přístroj Alwall (se kterým byly provedeny první dialýzy v někdejším Československu) i sovětská umělá ledvina se skládaným deskovým dialyzátorem, která se k nám rovněž ve dvou exemplářích dovezla – Obr. 1.

Se zavedením cívkových dialyzátorů (viz článek v předchozím čísle časopisu Stěžeň) se v 60. letech přešlo na jednoprůtočné systémy s recirkulací, tzv. RSP (z anglického recirculating single pass). I u nich byl sice ještě veškerý roztok připraven předem v nádrži, odkud se přiváděl standardním průtokem 0,5 l/min do malého cca 10-litrového kotlíku s cívkovým dialyzátorem, v něm velkou rychlostí recirkuloval a přepadem odtékal už rovnou do odpadu, nikoli zpět do nádrže. Účinnost dialýzy se tak zvýšila a zlepšila se i mikrobiologická čistota dialyzačního roztoku. Některé pozdější RSP systémy už měly místo nádrže mísič, který dialyzační roztok připravoval průběžně během dialýzy mícháním vody a dialyzačního koncentrátu. S prvními RSP systémy přišla americká firma Travenol a vyráběla je buď jako samostatné jednotky s vlastní nádrží (typ RSP 7000), nebo jenom jako recirkulační jednotky, určené k napojení na centrální rozvod dialyzačního roztoku (typ RSP Bed-Side Canister) – Obr. 2. Oba typy se dovážely v 60. letech i k nám a recirkulačním jednotkám se dokupoval mísič roztoku od dnes již neexistující nizozemské firmy Godart, schopný zásobovat roz- tokem 4-6 jednotek. Reprezentantem RSP systému s centrálním rozvodem dialyzačního roztoku byla i šestilůžková československá umělá ledvina, vyráběná na přelomu 60. a 70. let v ZVÚ (Závody Vítězného Února) v Hradci Králové – Obr. 3. Několik těchto systémů bylo dokonce vyvezeno i do zahraničí.

V sedmdesátých letech byly s přechodem na deskové a kapilární dialyzátory systémy RSP nahrazeny čistě jednoprůtočnými systémy, konstruovanými již výlučně jako samostatné jednotky s vlastním mísičem dialyzačního roztoku, který v dialyzátoru již nerecirkuloval a po průtoku dialyzátorem odtékal rovnou do odpadu. Prvními jednoprůtočnými dialyzačními přístroji u nás byly systémy AK-10 švédské firmy Gambro a Leuven IIIC/D německé firmy Fresenius – viz Obr. 4. Začaly se k nám dovážet koncem 70. let. Přístroj AK-10 byl vůbec prvním dialyzačním přístrojem osazeným mikroprocesorovou technikou. Jeho dvoumodulové provedení v levé části obr. 4 bylo brzo doplněno modulem pro bikarbonátovou dialýzu, která v první polovině 80. let velmi rychle nahradila do té doby používanou dialýzu acetátovou, a v polovině 80. let i modulem pro přímé řízení ultrafiltrace – viz dále. (Poznámka: Výrazy „bikarbonátová“ a „acetátová“ dialýza se vztahují k látce, která byla, resp. je v dialyzačním roztoku použita k doplnění zásob bikarbonátu, látky zodpovědné v naší krvi za udržování stálé kyselosti (pH hodnoty), tzv. pufru. V 60. a 70. letech se v dialyzačním roztoku používal k tomuto účelu octan (cizím slovem acetát – proto „acetátová dialýza“), který nejprve přešel difúzí v dialyzátoru z roztoku do krve a teprve při jeho následné metabolizaci v játrech se tvořil bikarbonát, kterého mají lidé se selháním ledvin nedostatek. V 80. letech se místo acetátu začal používat hydrouhličitan sodný (vlastně jedlá soda, cizím slovem bikarbonát – proto „bikarbonátová dialýza“). Ten může, na rozdíl od acetátu, tělo pacienta využít přímo.)

Typ 2008 firmy Fresenius, který na přelomu 70. a 80. let nahradil přístroje Leuven, byl naproti tomu prvním přístrojem vybaveným přímým řízením ultrafiltrace. Bikarbonátová dialýza s přímým řízením ultrafiltrace zůstává i dnes standardem v oblasti dialyzační techniky. V cca osmiletých inovačních cyklech, obvyklých u dialyzační techniky, pak následovaly další generace přístrojů Gambro (typy AK100, AK200) a Fresenius (typy 2008, 4008). Mezi jednoprůtočné přístroje 80. let je třeba také zařadit československé přístroje Chiradis A a Chiradis B, vyvinuté ve Výzkumném ústavu zdravotnické techniky v Brně a vyráběné do r. 1989 na Slovensku ve Staré Turé – Obr. 5. S uvolněním centrálního plánování a centrálních dovozů po r. 1989 se na náš trh dostaly dialyzační přístroji i dalších výrobců – švédské firmy Althin (dnes již neexistující), italské firmy Bellco, německé firmy B. Braun, francouzsko- italské firmy Hospal, či japonské firmy Nikkiso. Dnes se na našich dialyzačních střediskách lze setkat se šesti či sedmi typy přístrojů – přístroji Dialog firmy B. Braun, s typem 5008 firmy Fresenius (na několika střediskách ještě stále pracují typy 4008), od firmy Gambro stále převažuje typ AK200S, nabízen ale začal být konečně i dlouho avizovaný přístroj Artis, několik pracovišť u nás bylo v posledních 2-3 letech vybaveno přístroji DBB 05 firmy Nikkiso, dodávaných firmou GML, a pracuje tu i několik přístrojů Formula firmy Bellco (dodává firma Biomedica) – Obr. 6 a 7.

Konstrukční uspořádání současného hemodialyzačního přístroje – funkční bloky a čidla

Celou konstrukci hemodialyzačního přístroje a funkci jeho jednotlivých bloků lze nejsnáze popsat a pochopit při jeho rozdělení na část zajišťující chod mimotělního krevního obvodu při dialýze a na část hydraulickou, zajišťující obvod dialyzačního roztoku.

     Krevní část (Obr. 8) má jen tři

základní mechanické díly: tím

nejdůležitějším je peristaltická krevní pumpa, která prohání krev

celým mimotělním obvodem s dialyzátorem. Princip její funkce je zřejmý z Obr. 9: Dva pružně uložené okluzní válce se odvalují po segmentu založeném v krevní pumpě a tlačí před sebou krev. Za spodní válec se při jeho pohybu okluzní dráhou natahuje další krev z cévního přístupu pacienta a dříve, než tento válec z okluzní dráhy vyjede, najede do ní válec druhý (odborně se říká, že úhel opásání je větší než 180 stupňů, tedy více než polovina kruhu). Na výstupu krevní pumpy je do mimotělního obvodu připojen vývod stříkačkové heparinové pumpy. Heparin je protisrážlivý prostředek nutný k tomu, aby se krev v mimotělním obvodu při dialýze nesrážela. Posledním blokem této části dialyzačního přístroje jsou mechanické svěrky, kterými procházejí hadičky nasávací a návratové části mimotělního krevního obvodu. V případě jakékoli pro pacienta rizikové situace alarmový systém přístroje zastaví krevní pumpu a uzavře obě svěrky a tím oddělí pacienta od mimotělního obvodu. Součástí mimotělního obvodu jsou kromě uvedených mechanických bloků také různá čidla, jejichž primárním úkolem je ochrana pacienta před komplikacemi, které by mohly nastat z „technických“ příčin. Jedním z nich je ultrazvukový detektor vzduchu v krevní cestě, obvykle umístěný v držáku váčku v návratové části krevní soupravy. Ten má zabránit vniknutí vzduchu hadičkami krevní soupravy, kdyby se do ní jakýmkoli způsobem dostaly, do cévního systému pacienta a tzv. vzduchové embolii, která by při velkém objemu infundovaného vzduchu mohla mít za následek až smrt pacienta. Tlaková čidla, napojená na různá místa mimotělního obvodu, mají za úkol monitorovat jeho dobrou průchodnost. Přístroj zpravidla mívá dvě nebo tři taková čidla. Průběh tlaku podél celého mimotělního obvodu ukazuje Obr. 10: v cévním přístupu je obvykle malý kladný tlak (20 až 40 mmHg).

Od arteriální (nasávací) jehly až po krevní pumpu je tlak záporný, od pumpy dále až po venózní (návratovou) jehlu je kladný, protože pumpa krev do této části obvodu tlačí. Příliš vysoký záporný tlak před pumpou (tzv. arteriální tlak PA viz Obr. 8) ukazuje na problematický cévní přístup nebo přisávání jehly ke stěně cévního přístupu. Vysoký kladný tlak v návratové části (tzv. venózní tlak PV) ukazuje na problematický návrat krve (sraženiny ve venózním váčku nebo v návratové jehle, zúžený cévní přístup v místě). Tlakový snímač mezi krevní pumpou a dialyzátorem, měřící tzv. systémový tlak PS, mají jen některé dialyzační přístroje. Vysoký tlak na tomto snímači ukazuje na srážení krve v dialyzátoru, které ani snímač PA ani snímač PV zachytit nedokážou. Kolem ustálené hodnoty každého ze zmíněných tlaků přístroj nastavuje alarmové meze. Tady je však největší slabina a riziko současných dialyzačních přístrojů. Ani správně nastavená dolní alarmová mez tlaku PV nemusí zachytit vysunutí návratové jehly z cévního přístupu (nebo rozpojení krevní soupravy a návratového raménka katétru), kdy pacientovi hrozí velká krevní ztráta. Stavu napojení je proto třeba věnovat řádnou pozornost, a to po celou dobu dialýzy, nejen na jejím začátku!

Hydraulická (dialyzátová) část hemodialyzačního přístroje (Obr. 11) je konstrukčně výrazně slo

žitější než část krevní. Jejím základním úkolem je průběžná příprava dialyzačního roztoku o potřebné vodivosti, teplotě a tlaku a zajištění jeho průtoku dialyzátorem. Prvním funkčním blokem je průběžný ohřev vody k přípravě dialyzačního roztoku přibližně na tělesnou teplotu. Za ním se do ohřáté vody přimíchává dialyzační koncentrát. Mísicí blok je dvoustupňový (na Obr. 11 je pro jednoduchost nakreslen jen jeden stupeň) kvůli rozdělení koncentrátu do dvou složek – kyselé (označované červeně) a bazické (označované modře). Rozdělení do dvou složek je nutné, aby se zabránilo chemické reakci mezi chloridem vápenatým (je v kyselé složce) a bikarbonátem, který tvoří bazickou složku. V dialyzačním roztoku, kde jsou koncentráty více než třicetkrát naředěny, již tato reakce nehrozí. Koncentráty mohou být jak tekuté, přistavované k přístroji v kanystrech, tak v prášku v kapsli, která se nasazuje na přístroj a napouští se z něj vodou až při přípravě přístroje k dialýze. Před přivedením hotového roztoku do dialyzátoru se roztok ještě odvzdušní, tj. odstraní se z něj vzduch, který je v něm rozpuštěný. Ten by se během dialýzy mohl uvolňovat ve formě bublinek, které by nasedaly na vlákna v dialyzátoru podobně jako bublinky na stěně sklenice, do které napustíme studenou vodu a necháme ji chvíli stát při pokojové teplotě. V místě usazení bublinek by nemohla probíhat difúze látek mezi krví a dialyzačním roztokem a účinnost dialýzy by se tak snižovala. Odvzdušněný dialyzační roztok je pak jedním zubovým čerpadlem přiváděn do dialyzátoru a druhým je z dialyzátoru odsáván. Množství roztoku odtékajícího do odpadu do odpadu je vždy o tzv. ultrafiltraci (viz dále odstavec o přímém řízení ultrafiltrace) vyšší než množství do dialyzátor

u prvním čerpadlem přiváděné. Podobně jako v krevní části přístroje je i v části hydraulické celá řada čidel a měřičů, které celý proces přípravy a průtoku roztoku dialyzátorem řídí a také zajišťují, aby při něm nedošlo k situaci nebo stavu, které by mohly pacienta jakkoli ohrozit. Několik teplotních čidel řídí ohřev vody, ze které se v přístroji dialyzační roztok připravuje, a další „pouze hlídají“, aby nedošlo k jeho přehřátí při poruše regulace. Nejdůležitější jsou čidla vodivosti (vodivost nějaké látky nebo materiálu lze definovat jako schopnost vést elektrický proud). Ta zajišťují, aby byl roztok míchán ve správném poměru koncentrát-voda a měl tak správnou koncentraci jednotlivých iontů. (Poznámka: Dialyzační roztok obsahuje prakticky pouze anorganické soli NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2. Ty v něm jsou téměř úplně disociovány, tj. jejich molekuly jsou rozděleny na kladné a záporné ionty s koncentracemi velmi blízkými koncentracím v krvi. I když všechny současné dialyzační přístroje měří pouze celkovou vodivost roztoku, která je dána sumou vodivostních příspěvků jednotlivých typů iontů v roztoku obsažených, většina z nich zobrazuje kromě vodivosti i koncentraci dvou nejdůležitějších iontů – sodíku a bikarbonátu. Ta je však pouze vypočítávána ze složení použitého koncentrátu a známých vodivostí jednotlivých solí, které má přístroj uloženy v paměti, a z naměřené hodnoty celkové vodivosti). Tlaková čidla regulují chod čerpadel prohánějících dialyzační roztok dialyzátorem a hlídají, aby nedošlo k nárůstu tlaku na hodnoty, které by mohly poškodit dialyzátor.

V části dialyzátového obvodu, kterou protéká do odpadu použitý roztok z dialyzátoru, je detektor přítomnosti krve v roztoku. Ten má zachytit případnou rupturu membrány dialyzátoru a zastavit v takovém případě krevní pumpu, aby se zamezilo případné ztrátě krve. Kromě uvedených čidel, která mají bez výjimky všechny dialyzační přístroje, lze v různých typech najít i čidla další, vesměs určená ke zvýšení ochrany pacienta a komfortu obsluhy přístroje (čidlo znemožňující spuštění desinfekce, pokud běží vlastní dialýza a v hadičkách dialyzační soustavy je krev, hladinová čidla, která nedovolí zapnout topná tělesa, pokud není ve vstupní nádržce přístroje dost vody apod.).

Přímé řízení ultrafiltrace

Speciálním blokem každého současného dialyzačního přístroje je blok pro přímé řízení ultrafiltrace. Pod tímto výrazem rozumíme zařízení, které je schopné po zadání žádaného objemu nadbytečné tekutiny, oné „ultrafiltrace“ (obvykle se nesprávně mluví o nadbytečné vodě), a doby dialýzy tento objem z pacienta při dialýze odstranit bez dalších zásahů a kontrol váhy pacienta obsluhou, kterých bylo zapotřebí v minulosti. To je technicky náročný úkol – rychlost ultrafiltrace je např. při požadavku odstranění 2,4 litrů tekutiny za čtyřhodinovu dialýzu pouhých 10 ml/min (2400 ml děleno 240 minutami). O tuto hodnotu je průtok dialyzačního roztoku odtékajícího z dialyzátoru oproti přítoku roztoku do dialyzátoru vyšší. Při obvyklé hodnotě průtoku dialyzátoru 500 ml/min představuje tedy ultrafiltrace jen 2 % celkového průtoku! Konstruktérům dialyzační techniky se tento oříšek podařilo vyřešit až v 80. letech, tedy teprve 20 let po zahájení chronického dialyzačního programu. Vždy se jedná o zařízení, které průběžně srovnává množství dialyzačního roztoku dodávaného do dialyzátoru s množstvím z dialyzátoru odtékajícím. Fyzikální principy používané jednotlivými výrobci dialyzační techniky jsou ale odlišné. Např. firmy Fresenius a B. Braun používají střídavé plnění komor identického objemu čerstvým a odpadním dialyzačním roztokem, tzv. volumetrický princip, vyvinutý pro tyto účely jako první. Vývojově mladší systém firem Gambro a Bellco je založen na dvou přesných průtokoměrech, z nichž jeden je zařazen v přítoku roztoku do dialyzátoru a druhý na odtoku. Rozdíl údajů obou průtokoměrů pak odpovídá okamžité rychlosti ultrafiltrace (UFR) a je regulován rychlostí odsávacího zubového čerpadla na její zadanou hodnotu – viz Obr. 12.

přístroje pro konvektivní dialyzační techniky

Velká část současných hemodialyzačních přístrojů umožňuje kromě klasické hemodialýzy i provádění metod konvektivních – hemodiafiltrace (HDF) a hemofiltrace (HF) – viz článek o základních principech dialýzy v čísle 2/2012 tohoto časopisu. Od přístrojů pro klasickou HD je lze snadno poznat podle toho, že mají na panelu další peristaltickou pumpu, v zásadě stejnou jako pumpa krevní, pro infúzi substitučního roztoku během HDF nebo HF. Ten tvoří část produkovaného dialyzačního roztoku. Pumpa ho dodává přímo do mimotělního krevního obvodu, musí být proto mikrobiologicky naprosto čistý. To zajišťují přídavné filtry (obvykle dva), umístěné zpravidla na boku nebo na zadním panelu přístroje. Někdy je použit ještě třetí filtr, který je součástí substituční soupravy. Na rozdíl od „stacionárních“ filtrů na přístroji, desinfikovaných opakovaně s přístrojem, je tento filtr na jedno použití. Vnitřní hodiny těchto přístrojů hlídají čas uběhlý od poslední desinfekce, a pokud překročí povolenou dobu (obvykle 24 až 48 hodin), je jejich použití k další proceduře možné až po provedení nové desinfekce. Oba prvky na různých typech přístrojů ukazuje Obr. 13.

Doplňkové moduly současných přístrojů

Bloky a čidla popsaná v předchozích odstavcích jsou dnes základem každého hemodialyzačního přístroje. Kromě nich se ale jejich součástí postupně stává řada dalších. Nejprve zpravidla jako samostatný doplněk a – pokud se osvědčí – začne být dodáván jako integrální součást přístroje. Příkladem mohou být oscilometrické měřiče krevního tlaku, které jsou už dnes standardní součástí dialyzačního přístroje a jsou začleněny v různé míře i do jeho alarmového systému. Podobně je tomu u monitorů tzv. dialyzační dávky (Kt/v), což je parametr charakterizující účinnost proběhlé dialýzy. Standardně se hodnota Kt/V počítá z hodnot plasmatické koncentrace močoviny na začátku a na konci dialýzy. To ale vyžaduje odběr vzorků krve a jejich zpracování v laboratoři. První systémy po měření Kt/V přímo v dialyzačním přístroji (OCM firmy Fresenius nebo Diascan firmy Gambro) využívají přibližně stejné difusibility molekul močoviny a sodíkových iontů a odvozují hodnotu Kt/V z cíleně vyvolávaných změn vodivosti dialyzačního roztoku. Systémem Diascan lze měřit i průtok krve v cévním přístupu pacienta. Novější optický systém pro stanovení Kt/V v přístrojích B. Braun a Nikkiso pracuje podobně jako laboratorní analyzátory – ultrafialovým světlem prosvěcuje trubici, kterou z přístroje odtéká použitý dialyzační roztok a z míry útlumu světla stanovuje koncentraci močoviny v roztoku a z ní pak počítá hodnotu Kt/V. Speciálním modulem, umožňujícím průběžné měření a dokonce i aktivní řízení tepelné bilance(kolik tepelné energie během dialýzy přejde z dialyzačního roztoku do krve pacienta nebo naopak) se mohou pochlubit zatím jen přístroje firmy Fresenius. Řada studií ukázala důležitou roli, kterou tepelná bilance má pro zachování stability krevního tlaku během dialýzy při vyšší ultrafiltraci. Většina ostatních firem využívá jako nepřímý indikátor rizika poklesu krevního tlaku při dialýze hodnotu redukce krevního objemu od začátku dialýzy. Tekutina odebíraná ultrafiltrací z krve pacienta je během dialýzy částečně doplňována z ostatních oddílů tělesných tekutin. Pokud toto doplňování nestačí vyrovnávat rychlost odebírání tekutiny z krve, krev se zahušťuje a z tohoto zahuštění systém dokáže spočítat procentuální pokles objemu krve, obsaženého v celém cévním systému pacienta. Čidla některých výše zmíněných doplňkových modulů ukazuje Obr. 14.

Přenosné dialyzační přístroje

Zvláštní skupinu dialyzačních přístrojů představují přístroje přenosné. Ty první (systém Redy holandské firmy Organon Teknika) byly vyvinuty už v 70. letech jako předstupeň nositelné umělé ledviny. Základní problém klasické hemodialýzy – velký objem dialyzačního roztoku potřebného pro jednu dialýzu – u nich byl obejit použitím sorpční kapsle. Přes dialyzátor recirkuloval jen malý objem roztoku (cca 5 litrů) a zplodiny, které do něj z krve difundovaly, byly průběžně vychytávány v sorpční kapsli, která byla součástí dialyzátového obvodu – viz levá část Obr. 15.

posledních letech se objevila nová skupina jednoduchých hemodialyzačních přístrojů, určených ale tentokrát pro tzv. denní dialýzy doma (za „denní“ je považován režim s pěti a více dialýzami týdně). Přínos denních dialýz je především v odstranění nefyziologického kolísání řady biochemických parametrů u pacientů dialyzovaných ve standardním režimu tří dialýz týdně. Přístroje jsou malé a snadno přenosné a pacient si je tak s sebou může brát i na cesty. Krátké denní dialýzy nevyžadují velké objemy dialyzačního roztoku, lze proto použít i roztok ve vacích, podobných vakům s roztokem pro dialýzu peritoneální. Dosti rozšířeným přístrojem tohoto typu je zařízení NxStage americké firmy NxStage Medical – viz pravá část Obr. 15. Díky modulu pro úpravu vody si kromě práce s roztoky ve vacích dokáže namíchat i „svůj“ roztok z koncentrátu a běžné pitné vody. Domácí hemodialýza, ve většině zemí prakticky opuštěná v 80. a 90. letech po vytvoření dostatečně husté sítě dialyzačních středisek, zažívá v současnosti jakýsi „comeback“ a je proto možné, že se vbrzku na trhu objeví další přístroje této kategorie.

Dialyzační přístroje pro „kontinuální“ léčbu

Všechny předchozí odstavce se týkaly dialyzační techniky pro tzv. intermitentní léčbu trvalého (chronického) selhání ledvin, kdy nemocný dochází na dialýzu, trvající vždy jen několik hodin, v pravidelných časových odstupech několikrát v týdnu. Průtoky krve i dialyzačního roztoku, určující její účinnost, při ní musejí být relativně vysoké, protože se zde několikahodinovým procesem nahrazuje funkce biologického orgánu, který ve zdraví pracuje čtyřiadvacet hodin denně, sedm dní v týdnu. Při náhlém (akutním) selhání ledvin, kdy je ještě šance na obnovu normální ledvinné funkce, bývá v určitých situacích výhodnější použití méně účinné dialýzy, fungující ale kontinuálně po dobu několika dnů. Používané průtoky dialyzačního, resp. substitučního roztoku jsou v těchto případech velmi nízké, jednotky až desítky ml/min. Roztoky jsou předem připraveny ve vacích, přístroje pro tyto tzv. kontinuální techniky proto nemají vlastní mísicí blok a nepotřebují tedy ani připojení na vodu. Jsou tak výrazně jednodušší, než přístroje pro dialýzu intermitentní, jsou ale používány prakticky výhradně na odděleních ARO a jednotkách intenzívní péče, jen výjimečně na dialyzačních střediskách.

Korespondenční adresa autora: doc. Ing. František Lopot, CSc.VFN Praha a 1. LF UKInterní oddělení StrahovŠermířská 5, 16900 Praha 6
email: f.lopot@vfn.cz